Proteza Szkieletowa

Proteza szkieletowa jest to ruchome uzupełnienie protetyczne o konstrukcji złożonej (akryl / akron, *kompozyt, metal), w której szkielet jest odlany w całości z metalu (chrom – kobalt – molibden , tytan, złoto), uzupełnia braki częściowe przenosząc siły żucia ozębnowo lub ozębnowo-śluzówkowo, jest trwała zapewniając użytkowanie przez około 5 lat. Wykonanie protezy szkieletowej jest możliwe w przypadku wystarczającej ilości, jakości odpowiednio rozmieszczonych zębów, zdolnych do przyjęcia obciążenia ze strony elementów retencyjnych protezy. Filary muszą posiadać wystarczające pole powierzchni ozębnej, stabilizację w kości wyrostka zębodołowego, kształt i nachylenie korony. Na dobre utrzymanie protezy szkieletowej ma wpływ droga wyprowadzania wynosząca 3 mm lub więcej, ramię retencyjne umieszczone w podcieniu zęba filarowego o stopniu pogłębiania 8-15°, skierowanie części właściwej ramienia retencyjnego w stronę braku zębowego skrzydłowego.

Elementy protezy szkieletowej: płyta protezy, łączniki duże (zapewnienie stabilizacji poprzecznej, kontrolowanie ruchów protezy, przenoszenie sił żucia na zęby i wyrostek zębodołowy, zmniejszenie momentu obrotowego zębów, łączenie dużych elementów protez znakdujących się po przeciwnych stronach łuku zębowego), łączniki małe, utrzymywacze pośrednie, utrzymywacze bezpośrednie (ramię klamry), podparcia (ciernie).

Duże łączniki w szczęce: przerzut podniebienny pojedynczy, przednio – tylny przerzut podniebienny, łącznik płytowy, łuk podniebienny pojedynczy, przednio – tylny łuk podniebienny ; duże łączniki w żuchwie: językowy, zębowy, językowy połączony z łukiem zębowym (ciągły), podjęzykowy, płytowy, wargowy.

Duży łącznik podniebienny powinien być oddalony od brzegu dziąsła o 6 mm równolegle do jego krzywizny, a wychodzące z niego łączniki małe powinny przebiegać pod kątem prostym w celu zapewnienia ukrwienia i ograniczenia zalegania pokarmu. Zarówno przedni przerzut podniebienny jak i przednia krawędź łącznika płytowego powinny być oddalone jak najbardziej do tyłu aby umożliwić językowi kontakt z fałdami podniebiennymi. Tylna granica łączników powinna znajdować się jak najbardziej do tyłu ale do przodu od linii AH. W przypadku obecności wału podniebiennego można zastosować przednio – tylny przerzut podniebienny lub łącznik płytowy w kształcie litery U. PDuże łączniki w szczęce: przerzut podniebienny pojedynczy, przednio – tylny przerzut podniebienny, łącznik płytowy, łuk podniebienny pojedynczy, przednio – tylny łuk podniebienny ; duże łączniki w żuchwie: językowy, zębowy, językowy połączony z łukiem zębowym (ciągły), podjęzykowy, płytowy, wargowy. Pojedynczy przerzut podniebienny jest najczęściej stosowany w klasie III Kennedy’ego, przednio – tylny przerzut podniebienny w klasie II i IV Kennedy’ego, a łącznik płytowy w klasie I Kennedy’ego.

Łuk językowy jest najczęściej wykonywanym rodzajem dużego łącznika w żuchwie, powininen mieć szerokość 3-4 mm, znajdować się 3-4 mm poniżej brzegu dziąsła i 3-4 mm powyżej dna jamy ustnej. Na przekroju ma kształt połowy gruszki lub kropli wody, pogrubionej i zaokrąglonej na dole w celu zapewnienia sztywności konstrukcji. W przypadku braku miejsca na łuk językowy (< 8 mm od brzegu dziąsła do dna jamy ustnej) należy rozważyć wykonanie łuku zębowego, płytowego lub podjęzykowego. Przejście łuku językowego w siodło powinno przebiegać pod kątem ostrym, z wyraźnym progiem poziomym, w celu równomiernego przechodzenia łuku w tworzywo.

Łuk podjęzykowy jest modyfikacją łuku językowego i stosowany jest w przypadku małej ilości miejsca dla łuku językowego. Zostaje on wówczas ułożony równolegle i powyżej dna jamy ustnej, dalej od wyrostka zębodołowego. Jest przeciwwskazany przy wałach językowych, wysokim przyczepie wędzidełka języka, gdy stanowi przeszkodę przy unoszeniu się dna jamy ustnej podczas ruchów czynnościowych. Powinien być odsunięty o 7-8 mm od dna jamy ustnej. 

Łuk ciągły jest położony na powierzchni językowej dolnych siekaczy i stosowany w sytuacji gdy zęby tworzą rozległe podcienia na powierzchniach stycznych, które muszą zostać zablokowane lub przy obecności diastemy. Sam łuk ciągły bez połączenia np. z łukiem językowym nie jest wystarczająco sztywny.

Łuk wargowy przebiega na powierzchni wargowej i jest wykorzystywany przy znacznym przechyleniu dolnych siekaczy, wydatnych wałach językowych

Pomiar głębokości dna jamy ustnej: badanie zgłębnikiem periodontologicznym podczas dotykania przez pacjenta językiem wargi górnej i przeniesienie informacji na model i/lub wycisk czynnościowy na łyżce indywidualnej.

Projektowanie: zarys siodła, dolna granica dużego łącznika, górna granica dużego łącznika, łączniki małe, połączenie zarysów.

Wykonananie laboratoryjne składa się z następujących etapów: odlanie modeli roboczych pierwotnych (gips IV), zaprojektowanie szkieletu, przygotowanie modelu do powielenia (zablokowanie woskiem wszystkich powierzchni, które nie zostaną wykorzystane do umieszczenia na nich ramion retencyjnych oraz utworzenie stopni poniżej dolnych brzegów klamer (0,5 – 0,7 mm) ; wyrównanie podcieni rozgrzanym ramieniem paralelometru, zabezpieczenie miejsca na akryl pod akrylowe części protezy (1,0 mm), zablokowanie zachyłków aby możliwe było uwolnienie modelu z agaru) ; wykonanie negatywu modelu roboczego pierwotnego w puszcze do powielania masą agarową przez stopienie agaru w 100*C, ochłodzenie do 42*C aby nie stopić wosku oraz aby ograniczyć skurcz agaru podczas twardnienia, ogrzanie modelu przed zanurzeniem w wodzie 35*C 10-15 min w celu izolacji, przyklejenie modelu do dna puszki silikonem bez katalizatora, zamknięcie puszki, wlanie i studzenie agaru 40 min (bez przyspieszania ochładzania) do temperatury pokojowej, uwolnienie modelu roboczego pierwotnego ; powielenie modelu roboczego wtórnego z masy ogniotrwałej przez ocieplenie formy agarowej, wydmuchanie wody, umocowanie stożka odlewniczego jeżeli jest umieszczany w żuchwie, rozrobienie masy ogniotrwałej o dużej rozszerzalności kompensującej skurcz stopu odlewniczego, uwolnienie modelu roboczego wtórnego po 45 min ; obróbka modelu wtórnego: opracowanie modelu kamieniem karborundowym, osuszenie suszarką elektryczną 30 min 200*C, przeniesienie rysunku projektu, utrwalenie modelu (wzmocnienie ostrych konturów, ułatwienie przyklejenia wosku, zapobieganie wchłaniania wody) ; modelowanie szkieletu woskiem odlewniczym z prefabrykatów, modelowanie listw brzeżnych stanowiących zakończenie akrylu, wygładzenie mikropalnikiem gazowym, dołączenie kanałów odlewowych i odpowietrzających; wykonanie formy odlewniczej: umocowanie modelu w pierścieniu odlewniczym, pokrycie modelu specjalnym płynem, zalanie masą ogniotrwałą, po 40min uwolnienie z formy, suszenie w suszarce elektrycznej, włożenie formy do pieca 1000*C,  ; obróbka gotowego szkieletu.

wypalanie masy ogniotrwałej powoduje usunięcie wilgoci z formy odlewniczej i wypalenie matrycy woskowej w celu pozostawienia wolnej przestrzeni w formie odlewniczej;

Orientacyjna grubość poszczególnych elementów wynosi: płyta 0,4 mm, łuki podniebienne lub językowe 1-2 x 4-10 mm, ramiona retencyjne klamer 0,5-1 x 1-2 mm, ramiona prowadzące 1 x 1-3 mm, klamry ciągłe 0,5-1 x 2-3 mm.

Masy ogniotrwałe powinny charakteryzować się:  stabilnością w wysokiej temperaturze, aby nie ulec rozpadowi podczas topienia stopu; drobnoziarnistością, aby odlew miał gładką powierzchnię; współczynnikiem rozszerzalności, który kompensowałby kurczliwość stopu, obojętnością chemiczną względem stopu. 

Czynniki wpływające na doskonałość odlewu: staranność i dokładność powielenia modelu, prawidłowe zaprojektowanie i ustalenie proporcji szkieletu, staranność i czystość modelowania z wosku szkieletu, uwzględnienie ekspansji wosku pod wpływem temperatury, rozmiar, długość, konfiguracja, punkty przymocowania i sposób umocowania kanałów odlewniczych, wybór masy osłaniającej, położenie matrycy szkieletu w formie odlewniczej, jakość wody do zarabiania (ilość, temperatura, zanieczyszczenie), sposób zarabiania masy osłaniającej, opór stawiany rozszerzalności masy osłaniającej przez pierścień odlewniczy, czas wiązania masy, czas i temperatura wygrzewania i wyżarzania formy, metoda odlewania, gazy (adhezyjne, uwięzione i zaabsorbowane), siła użyta do wtłoczenia metalu do formy odlewniczej, skurcz podczas schładzania, sposób usuwania szkieletu z masy osłaniającej po odlaniu, zeskrobywanie, trawienie, polerowanie i wykańczanie, sposób posługiwania się źródłem ciepła.

W przypadku zmniejszonej wydolności przyzębia lub niekorzystnego rozmieszczenia zębów, w celu złagodzenia problemów kinematycznych protezy skrzydłowej, wskazane jest zastosowanie podparcia bliskiego.

Elektrolit do polerowania elektrochemicznego zawiera kwas fosforowy, kwas siarkowy, glicerynę i wodę. Na elektropolerowanie ma wpływ skład elektrolitu, temperatura elektrolitu, mieszanie elektrolitu, stopień obróbki przygotowawczej polerowanego elementu. Jest ono skuteczne przy nierównościach od 1-3 µm, przedmiot polerowany jest anodą, przedmiot polerowany jest podłączony do obwodu prądu stałego.

Masa osłaniająca rozszerza formę, rekompensując kurczenie się metalu w czasie stygnięcia, usuwa wilgoć z formy odlewniczej, czas wygrzewania jest uzależniony od wielkości pierścienia, wypala matrycę woskową, pozostawiając wolną przestrzeń w formie. 

 

Linie łączące miejsca podparcia powinny znajdować się na obwodzie, a nie przechodzić poprzecznie przez protezę, łączna siła utrzymania elementów retencyjnych musi kompensować siłę wyprowadzającą protezę, miejsca retencyjne należy tak wybierać, aby w miarę możliwości chociaż jedno znajdowało się na każdym zębie ograniczającym siodło, linia łącząca miejsca retencyjne powinna przechodzić diagonalnie przez punkt ciężkości protezy.